Conceptos básicos

Una hemorragia es un trastorno caracterizado por la extravasación de sangre del lecho vascular. Mediante interacciones precisas entre componentes de la pared arterial, plaquetas circulantes y proteínas plasmáticas, el sistema hemostático es el encargado de evitar esta pérdida de sangre. Sin embargo, incluso en medio de una hemostasia normal, puede producirse una hemorragia cuando una enfermedad o un traumatismo son lo bastante graves o potentes como para dañar las arterias o las venas. Encontraremos una gran variedad de tipos de hemorragias, que irán desde las más leves, fáciles de tratar sin necesidad de atención especializada, hasta las más graves que comprometen la vida del paciente. La hemorragia masiva es una de las complicaciones más habituales en los pacientes politraumatizados, llegando a ser la causa de mortalidad entre el 55% y el 65% de ellos. La reanimación inadecuada de una hemorragia importante es una causa de muerte evitable en pacientes con lesiones graves. El reconocimiento temprano de la pérdida de sangre, el control del sangrado y la restauración del volumen circulante son fundamentales para el manejo del shock traumático.

Clasificación de las hemorragias

Según su localización

Hemorragia Interna

En esta, la sangre no sale al exterior del cuerpo, quedando acumulada en alguna cavidad del organismo. Generalmente, ya que son provocadas por traumatismos contundentes a nivel craneal, torácico, abdominal o pélvico, implican gravedad. Por ejemplo, en la cavidad pélvica se pueden llegar a acumular de 1 a 2,5 litros a causa de fracturas pélvicas, y en una fractura de fémur, se pueden acumular hasta 1,5 litros. En este tipo de hemorragias, el diagnóstico es menos obvio y deben sospecharse por los signos sistémicos de pérdida de volumen, de hemotórax, de distensión abdominal, etc. Así mismo, debemos sospechar la posible existencia de lesiones vasculares graves en toda persona víctima de accidentes de alta energía, por aceleración o deceleración (accidentes de auto, moto, caídas de altura) o por aprisionamientos y mecanismos similares, frecuentes en los accidentes del trabajo industriales.

Hemorragia externa

Esta consiste en una pérdida sanguínea aguda hacia el exterior, a través de heridas en la piel. Provocadas, generalmente, por traumatismos directos con desgarros, cortes o fracturas abiertas.

Este tipo de hemorragias son más fáciles de diagnosticar y cuantificar, pudiendo tratarse mediante compresión directa. Cohibir prontamente la hemorragia, curar y cubrir adecuadamente los tejidos expuestos, son medidas elementales en la asistencia al herido.

Hemorragia exteriorizada

La pérdida de sangre en este caso, se produce a través de orificios naturales del cuerpo. Se distinguen varios tipos de hemorragia exteriorizada según el orificio donde se produce.

Otorragia. Salida de sangre a través del conducto auditivo externo. Las causas de un sangrado por el oído pueden ser muy diversas, desde enfermedades relacionadas con el sistema auditivo, traumatismos, u otras dolencias no necesariamente localizadas en el oído. Debido a ello, es importante buscar de inmediato su origen para poder aplicar el tratamiento adecuado. Puede observarse, por ejemplo, en los traumatismos de la base de cráneo. La presencia de otorragia, rinorragia, hematoma en anteojos (signo de “ojos de mapache”), hematoma en la región mastoidea (signo de Battle), sugieren fractura de la base del cráneo.

Epistaxis. Salida de sangre a través de las fosas nasales. Se destacan como causas de la epistaxis, el traumatismo nasal y la hipertensión arterial. La epistaxis puede ser anterior o posterior. El sangrado posterior puede ser más grave por la posibilidad de pasar inadvertida. Es importante señalar, que parte del sangrado puede ser deglutido, acumulándose en el estómago, con lo que la cantidad podría ser mayor de lo que aparenta. En este caso, el paciente podría presentar nauseas e incluso vómitos de sangre causados por la colección de ésta en el estómago. Un factor a tener en cuenta será si el paciente sigue tratamiento anticoagulante o antiagregante.

Hematemesis. Eliminación de sangre proveniente del tubo digestivo, a través del vómito. Si es roja, indica que la hemorragia es activa o reciente. Cuando lleva unas horas en el estómago, la sangre expulsada es de un color oscuro y, si ha sido parcialmente digerida tiene aspecto de «posos de café». No debe confundirse con el vómito de sangre deglutida de una epistaxis o hemoptisis. La hematemesis casi siempre indica hemorragia antes del ligamento de Treitz, ya que se considera que la sangre que entra al tubo digestivo distalmente al duodeno rara vez regresa al estómago.

Con frecuencia se asocia a melenas, heces de color negro alquitranado, de consistencia pastosa, brillante y maloliente. La melena por lo regular indica pérdida de sangre del esófago, estómago o duodeno, aunque las lesiones de yeyuno-íleon y del colon ascendente pueden causar melena, siempre y cuando el tiempo de tránsito gastrointestinal se prolongue lo suficiente.

Hemoptisis. Expectoración de sangre procedente del árbol traqueobronquial. Debe diferenciarse de una epistaxis con drenaje posterior, de una hematemesis o de un sangrado de la cavidad oral. La sangre expulsada es de color rojo brillante, líquida, espumosa (aireada) y suele ir precedida y/o acompañada de tos, dolor costal y expectoración (esputo hemoptoico). Dentro de las causas se encuentran, por ejemplo, la tuberculosis o neoplasias.

Rectorragia. Salida de sangre a través del ano, con las heces o de forma aislada. Se denomina hematoquecia a la sangre roja mezclada con heces. La causa más frecuente son las hemorroides y su sangrado puede ir desde estrías de sangre roja mezcladas con las heces o en el papel higiénico, hasta un sangrado con repercusión hemodinámica, pero en la mayoría de las ocasiones el sangrado es de escasa cuantía, sin repercusión hemodinámica y suele autolimitarse, por lo que puede manejarse ambulatoriamente de forma idéntica a como se hace con una hemorroide no complicada.

Hematuria. Presencia de sangre en orina, originado por encima del esfínter estriado de la uretra. Se puede ver a simple vista o a nivel microscópico. Entre las causas destacan las infecciones urinarias, las litiasis renoureterales o los tumores vesicales. Se debe denomina uretrorragia a la expulsión de sangre por el meato uretral no relacionada con la micción. En un paciente politraumatizado puede existir hematuria debido contusión renal y/o uretrorragia por rotura uretral (en cuyo caso estaría contraindicado el sondaje uretral).

Metrorragia funcional. Salida de sangre a través de la vagina consistente en una hemorragia anómala no relacionada con el ciclo menstrual (hemorragia anovulatoria). Entre las causas se encuentran el embarazo ectópico, el aborto, la endometritis crónica y las neoplasias de cuello uterino o vaginal.

Índice

1. Conceptos básicos

1.1. Clasificación de las hemorragias

2. Manifestaciones clínicas

2.1. Clínica local

2.2. Clínica general

3. Actitud ante un paciente con hemorragia

3.1. Medidas generales

3.2. Control de hemorragias externas

3.3. Control de hemorragias en fracturas abiertas

3.4. Control de hemorragias en amputaciones

3.5. Control de epistaxis

4. Bibliografía