Resumen

La principal causa de las personas con enfermedad traumática en España se debe a los accidentes de tráfico, incluyéndose además de los ocupantes del vehículo, los atropellos, conllevando aproximadamente a un 50% de los nuevos casos de lesión medular que se producen cada año. Por ello, el objetivo de este trabajo es analizar aquellos procedimientos que otorgan un manejo adecuado del paciente traumatizado grave con sospecha de lesión medular cervical, conociendo la técnica y método de restricción de la movilidad más adecuada para esa situación, dirigiéndolo al ámbito de la enfermería.

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de los últimos diez años con el fin de realizar una actualización de los cuidados enfermeros en este tema. Se ha buscado en diversas bases de datos, así como en libros, guías y algoritmos de referencia del trauma grave a nivel mundial y nacional.

Se ha expuesto la clasificación de los diferentes traumas graves que puede padecer una persona que ha sufrido un accidente, además de las diferentes lesiones medulares, aunque en el ámbito prehospitalario sea difícil de discernir. Se ha unificado la valoración primaria que se debe de llevar a cabo en este tipo de situación, destacando escalas de valoración anatómicas y fisiológicas, incluyendo herramientas de valoración para determinar si se debe realizar control estricto de la columna cervical y con ello, los diferentes dispositivos de inmovilización y movilización de la persona.

PALABRAS CLAVE

Trauma grave, politraumatismo, atención prehospitalaria, enfermería, lesión vertebral cervical.

Introducción

La afectación de trauma grave es un problema de salud mundial, siendo identificado como problema clave en la atención sanitaria por la Organización Mundial de la Salud (OMS), aun contando con algoritmos para su diagnóstico y tratamiento, es considerado como una de las principales causas de mortalidad y discapacidad en todo el mundo (1).

La definición de paciente traumático grave es un concepto heterogéneo, debido a que no se ha logrado obtener una definición mundialmente utilizada y aprobada, sin embargo, en 2014, un consenso internacional formado por expertos de la Sociedad Europea de Traumatología y Cirugía de Emergencia (ESTES), Asociación Americana de Cirugía de Trauma (AAST), Sociedad Alemana de Trauma (DGU) y Sociedad Británica de Trauma (BTS), coincidiendo en que la nueva ‘’definición de Berlín’’, es la más acertada, identificando a este tipo de paciente como aquellas personas que presentan ‘’lesiones significativas de tres o más puntos en dos o más regiones anatómicas diferentes según AIS junto con una o más variables adicionales de parámetros fisiológicos, como PAS inferior o igual a 90 mmHg, puntuación de Glasgow inferior o igual a 8, o un exceso de base menor o igual a -6 mmol/L, un índice normalizado internacional (INR) superior o igual a 1,4 o una edad superior o igual a 70 años‘’ .

Aunque se haya contado con expertos internacionales, esta definición sigue siendo un reto, sobre todo para el ámbito prehospitalario, ya que hasta que no se realiza la tomografía computarizada, no se cuenta con una puntuación fiable para valorar la gravedad de la lesión.

En 1982, Donald Trunkey, cirujano de traumatología, describió que la mortalidad en este tipo de pacientes sigue la misma trayectoria, conocida como curva trimodal, es decir, con tres picos de mortalidad:

Inmediato, se lleva a cabo entre los primeros minutos y hasta una hora después del incidente, en la que fallecen el 50% de los pacientes como consecuencia a lesiones cardiacas o grandes vasos y lesiones vertebro medulares a nivel alto. Este tipo de incidentes se pueden combatir mediante programas de educación pública, intentando prevenir este tipo de sucesos de la manera más precoz y colectiva posible.
Precoz, también conocida como Hora de Oro, entre la primera y cuarta hora, falleciendo un 30% por traumatismo craneoencefálico, lesiones de órganos o traumatismos de tórax. Aquí es donde los equipos de emergencias toman su responsabilidad máxima, ya que, se puede conseguir gran parte de la supervivencia de las personas, intentando además conseguir el menor número de secuelas posibles. El comité de trauma del Colegio Americano de Cirujanos utiliza el concepto de Hora dorada para resaltar el hecho de transportar a los pacientes a instituciones donde haya profesionales expertos para darle atención especializada de la manera más rápida posible, con el objetivo de disminuir tiempos de atención y evitar complicaciones que aumenten la incidencia de mortalidad.
Tardío, se produce cuando se desarrolla fallo multiorgánico (FMO), su incidencia oscila entre el 7-66%. Siendo precoz, cuando acontece en las primeras 72 horas tras el traumatismo, que fallece el 40% de los casos, y tardío, cuando la aparición es posterior al tercer día, falleciendo un 60% de los casos, siendo el total de fallecimiento en torno un 20%. Aunque existen estudios que sugieren que esta fase podría ser eliminada debido a que, aunque no exista un tratamiento específico, la incidencia ha disminuido por el avance en el manejo general de los pacientes traumáticos graves, contribuyendo a evitar el desarrollo del FMO. Al no haber una definición uniforme del FMO postraumático, se han desarrollado una serie de escalas que evalúan la función de los diferentes sistemas.

Además, la mortalidad de estos pacientes está estrechamente relacionada con la triada letal, conocida como el límite fisiológico al que llega la persona traumatizada grave, principalmente cuando presenta exanguinación, aunque no exclusivamente, produciéndose las siguientes complicaciones que conllevan a la muerte en un 90% de los casos, cuando no se han previsto, tratado… provocando inestabilidad en el paciente e incluso la muerte. Esas complicaciones son las siguientes:

Hipotermia, está definida en pacientes traumáticos como temperatura central por debajo de 36°C, pudiendo ser ligera (36-34°C), moderada (32-34°C) y grave (<32°C) como consecuencia de la pérdida de volumen e incapacidad de mantener la temperatura corporal, además de la fluidoterapia masiva, hemoderivados… que se infunde, no se calientan, por lo que se aumenta esa hipotermia, produciendo vasoconstricción y disminuyéndose así la oxigenación tisular, además de producirse una desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina y en consecuencia disminuye la afinidad por el oxígeno.
Acidosis, ocurre principalmente por la producción de ácido láctico, ácido fosfórico y aminoácidos inoxidados, producto del metabolismo anaerobio, que ha sido causado por la hipoperfusión tisular. Además, por esa hipoxia, se acumula dióxido de carbono en la sangre. Este tipo de pacientes debe ser tratado según el principio de la reanimación hipotensiva o hipotensión permisiva, es decir, mantener la tensión entre 80-90 mmHg.
Coagulopatía, es un problema de la sangre, que supone la imposibilidad de mantener un estado normal de coagulación, por un problema en los factores de la coagulación, como es la depleción, dilución o inactivación. Los mecanismos de origen son diversos, aunque en el trauma tanto la hipotermia como la acidosis tienen un papel determinante, y es que la hipotermia origina una disfunción plaquetaria y muchas encimas y factores de coagulación son dependientes del pH.

Un protocolo adecuado sobre los pasos en la cadena asistencial en un paciente traumatizado, además de actuación eficaz y rápida, puede evitar y disminuir la mortalidad y discapacidad de las personas.

Índice

GUÍA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS

RESUMEN/ABSTRACT

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Epidemiología en España
1.2. Biomecánica de la columna cervical. Mecanismos de lesión

2. JUSTIFICACIÓN

3. OBJETIVOS

3.1. Objetivo general
3.2. Objetivos específicos

4. METODOLOGÍA

5. DESARROLLO

5.1. Evolución histórica de la terminología de politraumatizado a traumático grave
5.2. Determinación como paciente de trauma grave o múltiple
5.3. Clasificación de trauma
5.4. Lesiones más frecuentes en el trauma grave
5.5. Lesiones medulares
5.6. Clasificación de las lesiones medulares
5.7. Valoración prehospitalaria
5.8. Restricción del movimiento de la columna
5.9. Técnicas de restricción del movimiento espinal
5.10. Métodos de movilización

6. CONCLUSIONES

7. BIBLIOGRAFÍA

8. ANEXOS