Resumen

La terapia con ECMO ( Extracorporeal Membrane Oxygenation ) se lleva utilizando desde mediados del siglo XX en población pediátrica e in vitro, habiéndose ampliado posteriormente su uso en población adulta tras las epidemias de Gripe A y de COVID 19. El comportamiento cinético de los distintos fármacos durante la terapia ECMO se puede ver afectado por múltiples factores. Con este estudio se plantea una revisión de la evidencia existente respecto a las alteraciones farmacocinéticas asociadas al uso de terapia ECMO en población adulta. Se incluyen estudios principalmente del grupo de analgosedación y antimicrobianos, encontrando escasa evidencia respecto a otros tipos de fármacos.

Durante el proceso de búsqueda se incluyen estudios publicados entre 2012 y 2022, realizados en población adulta y de acceso libre. Destaca la escasa cantidad de evidencia primaria y la baja calidad de la misma, con múltiples factores de confusión que limitan la obtención de conclusiones extrapolables.

Se podría concluir que existen alteraciones farmacocinéticas asociadas al uso de la terapia ECMO, aunque no se puedan predecir dada la evidencia actual. En el caso de la analgosedación juega un papel fundamental la titulación de la misma para la consecución de objetivos de tolerancia y adaptación a las distintas terapias. En el caso de los antimicrobianos, el objetivo es más complejo al precisarse comprobación analítica de niveles de los mismos para asegurar una terapia adecuada. Las alteraciones encontrada s en ambos grupos de fármacos son variables y dependen no solo de la terapia ECMO, si no de la situación del paciente y del uso de otros fármacos o terapias concomitantes.

Por todo esto resulta de interés una expansión de la literatura y sobre todo de la calidad de la misma de cara a comprender mejor las alteraciones farmacocinéticas asociadas a la terapia ECMO.

PALABRAS CLAVE

ECMO, antibióticos, sedación, analgesia, farmacocinética.

Introducción

La pandemia por SARSCoV2 iniciada a finales de 2019 ha dado lugar a un aumento de uso de los dispositivos de soporte vital como la oxigenación por membrana extracorpórea (en inglés ExtraCorporeal Membrane Oxygenation o ECMO). Este contexto ha dado lugar a múltiples incógnitas con respecto al uso del mismo, que antes se limitaba a periodos de tiempo más reducidos en pacientes seleccionados o de forma casi exclusiva en pacientes pediátricos. Una de las principales incógnitas respecto a su uso es si produce afectación en la farmacocinética de analgosedación, antibióticos y otros fármacos que los pacientes pueden precisar durante el uso de la ECMO, y en qué medida. Durante los últimos años del pasado siglo se produjo una expansión de la evidencia del uso de este dispositivo en pacientes pediátricos (sobre todo respecto al ECMO de tipo veno-arterial), pero no es hasta la aparición de la pandemia por COVID 19 cuando adquiere mayor interés en el estudio de este dispositivo y sus afectaciones farmacocinéticas en población adulta.

Existen muchos factores que influyen en esta afectación de la farmacocinética en los pacientes con ECMO, relacionados con características del paciente, del propio ECMO y las características químicas del fármaco empleado. Los mecanismos más comunes por los cuales el ECMO puede afectar a la farmacocinética medicamentosa incluyen sobre todo el aumento del volumen de distribución (actuando el ECMO como un nuevo compartimento desde el punto de vista farmacocinético), la disminución del aclaramiento farmacológico y la adhesión de los fármacos al circuito o secuestro farmacológico. Múltiples variables afectan a la capacidad del ECMO para absorber o secuestrar medicación en su circuito: una de ellas es el material con el cual se realizan las tubuladuras, siendo las más modernas realizadas en PVC menos tendentes a secuestrar medicación que aquellas de silicona.

Además, el tiempo de utilización del propio ECMO, que se ha visto prolongado progresivamente, ha dado lugar a la aparición de una posible saturación del circuito del mismo, perdiendo capacidad de adhesión farmacológica. Otro de los factores que influyen es el uso de membrana de oxigenación para soporte respiratorio o no, además del tiempo de uso de la misma, ya que ambos factores aumentan el secuestro de medicación por el sistema. Existen estudios que refieren que es particularmente el ECMO veno-venoso el que requiere mayor dosis de analgosedación, sin encontrar necesidades de la misma mucho mayores en el ECMO veno-arterial.

Los factores del fármaco que más influencia presentan son sobre todo la lipofilicidad del compuesto, siendo aquellos más lipofílicos los que más se adhieren al circuito o, y la unión a proteínas plasmáticas, siendo aquellos que más se unen menos tendentes a ser secuestrados por el circuito en similar situación de lipofilicidad. Es por eso que, en el caso de los fármacos que cumplen con estas características, como propofol y midazolam, resulta de particular interés ver exactamente cuál es la afectación que produce en los niveles finales de medicación en nuestros pacientes.

Otro factor global a tener en cuenta, además del secuestro medicamentoso, es la posible liberación posterior de los restos del fármaco a la circulación del paciente una vez que el medicamento deja de ser administrado, produciendo en ocasiones dificultades para el destete respiratorio de pacientes que comienzan a mejorar clínicamente y prolongando el periodo de ventilación mecánica cuando han mantenido sedación con propofol o midazolam. Existe la posibilidad de que tras el cese de administración de determinados fármacos o tras el uso de los mismos por tiempo prolongado, se produzca aumento de dosis de las mismas en el plasma del paciente de forma no deseada.

Existen estudios que recogen la posible afectación que produce la terapia con ECMO, tanto veno-arterial como veno-venoso, en la farmacocinética de aquellos fármacos más usados en unidades de cuidados intensivos, estudiando sobre todo su efecto en la analgosedación y la terapia antimicrobiana.

Este trabajo, que va a consistir en una revisión bibliográfica, se va a estructurar en varios apartados: planteamos nuestra hipótesis y objetivos, desarrollo del método de trabajo para la revisión con la estrategia de búsqueda utilizada y los criterios de inclusión y exclusión de los artículos. Tras esto se desarrolla un glosario de términos, conceptos y abreviaturas que son fundamentales para comprender los siguientes apartados. Se comentan posteriormente los resultados de la búsqueda incluyendo un diagrama estilo PRISMA, organizada según el tipo de fármaco, y una discusión respecto a estos resultados. Para finalizar, incluimos un apartado de limitaciones del trabajo, nuestras conclusiones, y el resultado de un modelo de estudio propio en referencia a la utilización de linezolid en el ECMO. Finalmente, se incluyen las referencias bibliográficas.

Índice

1. INTRODUCCIÓN

a. OBJETIVOS E HIPÓTESIS
b. CONCEPTOS PARA LA COMPRENSIÓN DEL TRABAJO

2. MÉTODO

3. RESULTADOS ANALGOSEDACIÓN Y OTROS FÁRMACOS NO ANTIMICROBIANOS

a. FÁRMACOS LIPOFÍLICOS CON ELEVADA UNIÓN A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
b. FÁRMACOS LIPOFÍLICOS CON BAJA UNIÓN A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

4. DISCUSIÓN

5. LIMITACIONES DEL TRABAJO

6. CONCLUSIONES

7. BIBLIOGRAFÍA

8. ANEXOS