Introducción

La tuberculosis, una enfermedad bacteriana crónica, sigue siendo una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial, rivalizando solo con el VIH/SIDA en términos de impacto sanitario. En este artículo, se abordan diversos aspectos clave de esta enfermedad, incluida su epidemiología, modalidades de diagnóstico, historia, taxonomía, patogénesis, histología e inmunología, así como los desafíos actuales en su tratamiento y diagnóstico, y el papel crucial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su erradicación.

La tuberculosis, causada por Mycobacterium tuberculosis, persiste como un importante desafío de salud pública, con aproximadamente 10,4 millones de casos notificados globalmente en 2017, concentrándose principalmente en países como India, China y Sudáfrica. Se estima que la tuberculosis extrapulmonar representa entre el 15% y el 20% de todos los casos, con un aumento significativo en pacientes con VIH, superando el 50% en estos grupos de población.

Aunque existen varias modalidades de diagnóstico, como la prueba cutánea de tuberculina (TST) y los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA), su utilidad para el diagnóstico inicial y el inicio del tratamiento antituberculoso (ATT) es limitada. El examen de frotis y el cultivo en medios Lowenstein Jensen (LJ) son comúnmente utilizados, sin embargo, su sensibilidad varía y el cultivo requiere un largo período de incubación.

Desde la antigüedad, la tuberculosis ha sido objeto de estudio, con evidencia incluso en registros de momias egipcias y peruanas. En términos de taxonomía, Mycobacterium tuberculosis se clasifica dentro de la familia Mycobacteriaceae, género Mycobacterium, dentro del orden Actinomycetales.La patogénesis de la tuberculosis implica la interacción entre las micobacterias y los macrófagos alveolares, desencadenando respuestas inmunológicas mediadas por células, que resultan en la formación de lesiones granulomatosas características. La inmunidad contra la tuberculosis se centra principalmente en la activación de los linfocitos T.

En términos de tratamiento, las cepas resistentes a los medicamentos, como la TB-MDR y la TB-XDR, representan un desafío significativo. La investigación se centra en el desarrollo de nuevos fármacos, como los derivados de naftiridina, para combatir estas cepas resistentes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un régimen de tratamiento prolongado para la tuberculosis resistente a la rifampicina (TB-RR). Esto típicamente incluye al menos cinco medicamentos efectivos contra la TB durante la fase intensiva del tratamiento, incluyendo pirazinamida y cuatro medicamentos de segunda línea principales, uno elegido del Grupo A, uno del Grupo B y al menos dos del Grupo C. Los medicamentos son seleccionados en función de su eficacia, seguridad y factibilidad operativa:

Grupo A: Levofloxacino/Moxifloxacino, Bedaquilina, Linezolid

Grupo B: Clofazimina, Cicloserina/Terizidona

Grupo C: Delamanida, Imipenem, Meropenem, Pirazinamida, Etambutol, Cilastatina, Estreptomicina, Amikacina, Etionamida, Protionamida, Ácido p-Aminosalicílico.

Si no es posible componer un régimen con medicamentos de los Grupos A, B y C, el programa puede utilizar medicamentos del Grupo D: isoniazida a dosis alta, rifabutina, clofazimina, linezolid, bedaquilina.

Diagnóstico

En cuanto al diagnóstico, sigue siendo un desafío, particularmente en regiones con recursos limitados. La colaboración internacional y la innovación continua son fundamentales para abordar eficazmente la tuberculosis. En entornos con una elevada carga de tuberculosis (TB), la baciloscopia de esputo sigue siendo una técnica diagnóstica fundamental para evaluar a las personas con signos y síntomas de la enfermedad. Sin embargo, esta prueba tiene una sensibilidad limitada, con un umbral de detección de 5000-10.000 bacilos por mililitro de esputo, y no puede distinguir entre cepas sensibles y farmacorresistentes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una transición de la microscopía a las pruebas de diagnóstico molecular recomendadas por la OMS para mejorar la detección del complejo Mycobacterium tuberculosis.

El cultivo bacteriológico con medios líquidos es actualmente el método de referencia para la confirmación de la tuberculosis. Sin embargo, su uso como prueba diagnóstica primaria en países con alta incidencia de TB está limitado por consideraciones de coste, requisitos de infraestructura (laboratorio de nivel 3 de bioseguridad o de contención de TB) y el largo tiempo necesario para obtener resultados, que oscila entre 1 y 3 semanas para los resultados positivos y hasta 6 semanas para los negativos. A pesar de estas limitaciones, la microscopía y el cultivo convencionales siguen siendo esenciales para monitorizar la respuesta de los pacientes al tratamiento.

El método convencional para detectar la resistencia a los fármacos antituberculosos se basa en pruebas fenotípicas realizadas en medios de cultivo líquidos o sólidos. Estas pruebas son intrínsecamente lentas debido al lento crecimiento del complejo de M. tuberculosis, requieren una infraestructura de laboratorio compleja y personal formado, y no están disponibles para todos los fármacos de primera y segunda línea. Además, algunos fármacos presentan dificultades técnicas para realizar pruebas fenotípicas fiables, lo que puede dar lugar a resultados tardíos y erróneos, con los consiguientes riesgos para la toma de decisiones clínicas.

A pesar de estas limitaciones, las pruebas fenotípicas basadas en cultivos siguen siendo esenciales para los fármacos para los que no existe una prueba molecular fiable. Sin embargo, cuando es necesario investigar resultados discordantes o realizar pruebas adicionales, especialmente en casos de resultados inesperados de pruebas moleculares de resistencia o sensibilidad, se requiere una cuidadosa consideración clínica.

En los últimos años, se han desarrollado y puesto a disposición pruebas moleculares rápidas y altamente sensibles para mejorar la detección de la tuberculosis (TB) y la tuberculosis resistente a fármacos (TB-DR), con el objetivo de complementar o reemplazar los métodos convencionales existentes. Entre estas pruebas se incluyen la Xpert® MTB/RIF y la Xpert MTB/RIF Ultra de Cepheid, la amplificación isotérmica mediada por bucles (TB-LAMP), las pruebas TruenatTM MTB, MTBplus Plus y MTB-RIF Dx de Molbio Diagnostics (Goa, India), así como las pruebas con sondas lineales (LPA; GenoType® MTBDRplus y GenoType® MTBDRsl, HAIN Lifescience, Nehren, Alemania), y el kit de detección NTM+MDRTB de NIPRO Corporation (Osaka, Japón). Además, se recomienda el uso de la determinación del lipoarabinomanano mediante inmunocromatografía de flujo lateral (LAM-ICL) como marcador biológico (Alere DetermineTM TB LAM Ag, Estados Unidos de América) para auxiliar en el diagnóstico de TB en ciertos grupos de pacientes con coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sospecha de TB, siendo un resultado positivo de LAM-ICL considerado como confirmación bacteriológica de la TB en estos pacientes.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha evaluado y respaldado cada una de estas pruebas, formulando recomendaciones para su uso. Específicamente, la OMS recomienda el empleo de técnicas rápidas como pruebas diagnósticas iniciales en todos los entornos para detectar el complejo M. tuberculosis, además de cuantificar la resistencia a la rifampicina, de esta manera se logra reducir el tiempo de la confirmación de un diagnóstico inicial, para el inicio de un tratamiento adecuado.

Índice

INTRODUCCIÓN

CONCEPTO
EPIDEMIOLOGIA
HISTORIA

DIAGNÓSTICO

GOLD ESTÁNDAR
PRUEBAS ACTUALES
OTRAS PRUEBAS EMERGENTES

TRATAMIENTO

VIGILANCIA DE LA FARMACORRESISTENCIA
ESQUEMATIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES ACTUALES

BIBLIOGRAFÍA