Anamnesis sistemática

Descrita como el centro de la consulta médica, proporciona un 70- 80% del diagnóstico. Debe tener un orden establecido esquemáticamente para evitar olvidos y omisiones. Los datos afirmativos tienen mayor importancia que los negativos al guiarnos directamente por la valoración de le enfermedad (explicación médica que organiza la clínica que lleva al diagnóstico) o el padecimiento (explicación de cómo el paciente experimenta la enfermedad con sus repercusiones). Se requiere del médico: respeto, afecto, empatía y transmitir confianza desde el primer segundo. Iniciar con una pregunta abierta: “¿En qué puedo ayudarle?”; a continuación, guardar silencio y no interrumpir al paciente en su relato. Después efectuar preguntas dirigidas según los problemas señalados para precisar, además, antecedentes personales y familiares del paciente.

Datos de filiación

Fecha/ hora: Momento de atención inicial al paciente.
Número de historia clínica/ número de cama/ habitación/ fecha ingreso (dd/mm/aaaa) (en el caso de internación).
Nombre completo (apellido paterno, apellido materno, nombres).
Edad, lugar y fecha de nacimiento.
Sexo/ género (hombre/ mujer, masculino/ femenino).
Profesión u ocupación (actual y previa).
Procedencia y radicación anterior.
Residencia: domicilio actual/ teléfono/ referencia.
Estado civil (soltero, casado, viudo, divorciado, concubinato).
Nacionalidad.
Grado de instrucción (analfabeto, básica completa o incompleta, bachillerato completo o incompleto, técnico, universitario, maestría, doctorado).
Religión.
Lateralidad (diestra, zurda).
Raza/ etnia/ grupo o clasificación étnica/ ascendencia genética: mestiza, indígena (especificar comunidad), afrodescendiente, blanca, negra.

Fuentes de la información

Directo: Datos aportados por el paciente.
Indirecto: Información se proporciona por una tercera persona.
Mixto: el paciente es apoyado por otra persona al proporcionar los datos.
Origen de la transferencia: registros médicos proporcionados por establecimientos públicos (centros de salud, hospitalarios) o privados (consultorios, clínicas).
Grado de confianza: no confiable, regular, buena, muy buena.
Grado de cooperación: coopera, no coopera.

Motivo de consulta

El objetivo en este apartado es describir brevemente y en el menor número de palabras la razón específica del por qué el paciente acude a consulta (4). Tomar en cuenta:

Se puede indagar el motivo de consulta con las siguientes preguntas: “¿Por qué vino a la consulta?”, “¿Qué es lo que más le está molestando?”.
Enfocarse en la molestia principal (dolor, temperatura elevada [“fiebre”], escalofríos, falta de aire, ojos amarillos, diarrea, vómitos, sangrado, herida, caídas, control, etc.)
Anotar máximo 4 síntomas o signos. En caso de describirse más de uno, se pueden jerarquizar en función de varios parámetros (urgencia, gravedad, dificultad de resolución, o incluso según la importancia que da el paciente al padecimiento etc.).
Optar por anotar en las propias palabras del paciente cuando sea posible, ya que, si bien es cierto que se puede incluir términos semiológicos, estos pueden ser susceptibles a una mala interpretación del entrevistador.
Cuando se escriba en las propias palabras de paciente se recomienda usar entre comillas (“Siento que me falta el aire”).
Es posible incluir el tiempo de evolución (diarrea de 3 días de evolución), ya que es útil para diferenciar entre una patología aguda y una crónica, sin embargo, en nuestro medio se prefiere formular o sintetizar el motivo de consulta lo más simple y directo posible y caracterizar cada uno de los detalles de este dentro del apartado de enfermedad actual.

Índice

1. ANAMNESIS SISTEMÁTICA.

1.1. DATOS DE FILIACIÓN.
- 1.1.1. Fuentes de la información.
1.2. MOTIVO DE CONSULTA.
1.3. PERFIL DEL PACIENTE.
- 1.3.1. Hábitos y costumbres.
- 1.3.2. Historia psicosocial.
  - 1.3.2.1. Situación de su hogar y entorno.
  - 1.3.2.2. Vivienda.
  - 1.3.2.3. Trabajo.
  - 1.3.2.4. Escolaridad.
  - 1.3.2.5. Experiencias importantes.
  - 1.3.2.6. Creencias religiosas.
  - 1.3.2.7. Rutina de su vida diaria.
  - 1.3.2.8. Perspectivas del presente y futuro.
  - 1.3.2.9. Convivencia familiar y relaciones interpersonales.
  - 1.3.2.10. Sexualidad.
  - 1.3.2.11. Valoración de la enfermedad.
  - 1.3.2.12. Percepción de apoyo social.
- 1.3.3. Familiograma.
1.4. ANTECEDENTES.
- 1.4.1. Antecedentes personales no patológicos.
  - 1.4.1.1. Antecedentes de nacimiento, infancia y pubertad.
  - 1.4.1.1.1. Nacimiento.
  - 1.4.1.1.2. Historia prenatal.
  - 1.4.1.1.3. Alimentación.
  - 1.4.1.1.4. Inmunizaciones.
  - 1.4.1.1.5. Desarrollo infantil.
  - 1.4.1.2. Antecedentes Gineco-Obstétricos.
  - 1.4.1.2.1. Antecedentes Ginecológicos.
  - 1.4.1.2.2. Antecedentes Obstétricos.
- 1.4.2. Antecedentes personales patológicos.
  - 1.4.2.1. Estado general de salud.
  - 1.4.2.2. Enfermedades congénitas.
  - 1.4.2.3. Enfermedades de la infancia.
  - 1.4.2.4. Antecedentes clínicos.
  - 1.4.2.5. Antecedentes quirúrgicos.
  - 1.4.2.6. Antecedentes traumáticos.
  - 1.4.2.7. Antecedentes alérgicos.
  - 1.4.2.8. Antecedentes tóxicos.
  - 1.4.2.9. Hospitalizaciones previas.
  - 1.4.2.10. Transfusiones.
  - 1.4.2.11. Enfermedades psiquiátricas- mentales.
  - 1.4.2.12. Dispositivos de asistencia/ Prótesis.
  - 1.4.2.13. Chequeos médicos y paraclínicos.
  - 1.4.2.14. Características de una enfermedad anterior.
- 1.4.3. Antecedentes familiares.

2. ANAMNESIS DIRIGIDA.

2.1. ENFERMEDAD ACTUAL.
- 2.1.1. Caracterización del paciente.
- 2.1.2. Sintomatología.
  - 2.1.2.1. Aparición.
  - 2.1.2.2. Intensidad.
  - 2.1.2.3. Localización.
  - 2.1.2.4. Irradiación.
  - 2.1.2.5. Carácter.
  - 2.1.2.6. Síntomas acompañantes.
  - 2.1.2.7. Relaciones.
  - 2.1.2.8. Frecuencia.
  - 2.1.2.9. Evolución.
  - 2.1.2.10. Estado Actual.
- 2.1.3. Valoración previa.
- 2.1.4. Medicación.
2.2. REVISIÓN POR SISTEMAS.
- 2.2.1. Síntomas Generales.
- 2.2.2. Piel y faneras.
2.2.3. Órganos de los Sentidos.
- 2.2.3.1. Ojos.
- 2.2.3.2. Oídos.
- 2.2.3.3. Nariz.
- 2.2.3.4. Boca y faringe.
2.2.4. Respiratorio.
2.2.5. Cardiovascular.
2.2.6. Gastrointestinal.
2.2.7. Urinario.
2.2.8. Genital.
- 2.2.8.1. Genitales masculinos.
- 2.2.8.2. Genitales femeninos.
2.2.9. Músculo esquelético.
2.2.10. Endocrino.
2.2.11. Hemo linfático.
2.2.12. Nervioso.

3. SIGNOS VITALES.

3.1. TENSIÓN ARTERIAL.
- 3.1.1. Protocolo para toma de la Presión Arterial.
- 3.1.2. Toma de presión arterial en pacientes pediátricos.
- 3.1.3. Toma de presión arterial en miembro inferior.
3.2. PULSO.
- 3.2.1. Características del pulso.
3.3. FRECUENCIA CARDÍACA.
3.4. TEMPERATURA.
- 3.4.1. Protocolo de toma de la temperatura.
- 3.4.1.1. Temperatura Oral.
- 3.4.1.2. Temperatura axilar.
- 3.4.1.3. Temperatura rectal.
- 3.4.1.4. Temperatura cutánea mediante dispositivo de luz infrarroja.
3.5. FRECUENCIA RESPIRATORIA.
3.6. SATURACIÓN DE OXÍGENO.
3.7. PESO Y TALLA.
- 3.7.1. Peso.
  - 3.7.1.1. Protocolo de medición del peso.
3.7.2. Talla o longitud.
- 3.7.2.1. Protocolo de medición de la talla.
3.7.3. Índice de masa corporal (IMC).

4. ALGORITMO CLÍNICO.

4.1. EXAMEN FÍSICO.
4.2. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
4.3. PLAN DIAGNÓSTICO.
4.4. PLAN TERAPÉUTICO.
- 4.4.1. ADCAVANDIMELCO.
- 4.4.2. MADETSO.
4.5. EVOLUCIÓN.
- 4.5.1. SOAP.

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS