Resumen y Metodología

Este trabajo es una revisión sistemática de la vía aérea difícil, definiendo qué es y su importancia. El objetivo de este trabajo es identificar los diferentes predictores para reconocer una posible vía aérea difícil, así como las patologías que predisponen a los pacientes a padecerla. Asimismo, se destaca su manejo, dependiendo de si es prevista o no, profundizando en aquellas situaciones especiales como en el paciente obeso, gestante o pediátrico. Los algoritmos de actuación están enfocados a los que se usan en España, comparándolos posteriormente con los de diferentes países.

El proceso de búsqueda y recopilación de la información, se realizó a partir de bases de datos como Pubmed, Google Académico, Elsevier y Sciielo.

Por un lado en PubMed, se usaron palabras clave como “airway”, ”difficult airway”, “anesthesia”, mediante las cuales obtuvimos el resultado de 1365 publicaciones que respondían a nuestra búsqueda. Fueron desechados todos los artículos que databan antes del 2010, obteniendo 853. Para obtener información de los diferentes protocolos, se incluyó como palabra clave “protocolo”, obteniendo 24 resultados.

En Google Académico, usando las palabras clave “vía aérea difícil” y “anestesia”, restringiendo las publicaciones fechados antes del 2010, se encontraron 2130 resultados. Mientras que en Elsevier fueron 57 artículos y en Sciielo 8.

También se buscó en diferentes guías obtenidas del SEDAR, en las que se pudo obtener fundamentalmente el algoritmo de actuación en vía aérea prevista y no prevista. También se buscó las diferentes guías de ASA, DAS, CAFG, SFAR de manejo de vía aérea difícil. Así mismo se han consultado varios libros en plataforma on-line.

El objetivo de esta revisión bibliográfica es predecir la posible vía aérea difícil y describir el manejo de ésta ante los posibles escenarios que se pueden presentar. No sólo se centra en el paciente tipo, si no que se hace una mención especial a pacientes obstetras, obesos, pediátricos y traumatizados.

Introducción

La vía aérea difícil es aquella que necesita múltiples intentos de intubación para ser abordada, y/o presenta una dificultad en la ventilación a pesar de la experiencia del anestesiólogo.

Es un tema muy importante a la hora de enfrentarnos a la vía aérea, ya que puede repercutir en la salud del paciente. No existe una guía universal de referencia, debido a que su abordaje depende del entorno, disponibilidad de medios y la experiencia del anestesista.

La vía aérea difícil es un tema relativamente novedoso que surgió hace varias décadas, gracias a un artículo “Adverse respiratory events in anesthesiology: A closed claims analysis” del Dr. Caplan et al. publicado en Anestheslology en 1990, en el que recalcaban que la mayoría de las lesiones cerebrales irreversibles y muertes asociadas a procedimientos anestésicos eran debidos a la intubación difícil, la intubación esofágica y a una ventilación inadecuada. A partir de esta publicación, la ASA (American Society of Anesthesiologists) creó un comité para elaborar una guía para el abordaje de la vía aérea difícil (VAD). En 1993 se creó la primera guía “Directrices prácticas para el manejo de la vía aérea difícil” actualizada en 2003 y 2013. No obstante, se han ido creando diferentes guías adaptadas a los datos epidemiológicos y diferentes recursos que presentan los países como la DAS (Difficult Airway Society, de Reino Unido), la SEDAR (Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación) entre otras; todas ellas sirven a modo de referencia al igual que las guías de la ASA.

En otros estudios, como el de NAP4 (4º auditoría del Colegio de Anestesiólogos de Gran Bretaña) destacan que a la hora de abordar una vía aérea difícil es importante la planificación, el equipamiento adecuado, un juicio correcto, buena comunicación con el equipo y la experiencia en el uso de las técnicas para el control de la vía aérea. Según este estudio, el 40% de los problemas graves, como la muerte y lesiones cerebrales, se deben al factor humano ya que el proceso cognitivo y las habilidades motoras se ven afectadas en situaciones de estrés, como en una vía aérea difícil no prevista.

El objetivo de las guías, tanto de la DAS y la ASA, es ayudar al anestesiólogo simplificando la toma de decisiones cuando se encuentra ante una vía aérea difícil prevista o no, para disminuir los posibles problemas asociados. Cabe destacar, que hay determinadas situaciones especiales como pacientes gestantes o infantes, en donde han adaptado los protocolos.

Los protocolos dan prioridad a la ventilación y a disminuir el número de intervenciones en la vía aérea (tanto en la intubación endotraqueal, como en el uso dispositivos supraglóticos), ya que ambos aumentan los riesgos de que se produzca una lesión, disminuyen la probabilidad de éxito y el paso a otra técnica.

De todas formas, para anticiparse a los posibles problemas, es muy importante la valoración preoperatoria. Cuando el anestesista se encuentra ante una probable vía aérea difícil, tiene que planificar la estrategia de abordaje que seguirá (intubación despierto vs dormido con laringoscopio directo vs videolaringoscopio), los posibles problemas a los que se puede enfrentar en quirófano, así como la dificultad para la ventilación con mascarilla facial o con dispositivos supraglóticos…

La dificultad en la ventilación, es decir, cuando la saturación está por debajo de 90% a un flujo de O2 del 100% puede darse tanto en el uso de mascarilla facial como en los dispositivos supraglóticos. Cuando hay imposibilidad para ventilar con ambos y tampoco se puede intubar, nos encontramos ante un paciente NINO, esta situación se da aproximadamente en un 0,002% intrahospitalario y en un 2% en el servicio de urgencias, en estos casos se recomienda como método de elección una cricotirotomía, ya que es el método más rápido y que garantiza la oxigenación de la vía aérea.

No obstante, los dispositivos usados para abordar una vía aérea difícil han ido evolucionando facilitando el acceso a la vía aérea, procediendo a una rápida resolución en los casos difíciles y disminuyendo el porcentaje de los pacientes no ventilables no intubables. El fracaso de la intubación está en torno al 0,00045-0,0005%, siendo mayor en la población obstetra (0,4- 1%). En el paciente obeso hay mayor predisposición del VAD, a mayor masa corporal con un valor predictivo positivo de 20,2%.

En general, se estima que un 30% de los problemas atribuidos a la anestesia están en relación con un evento adverso respiratorio, el 85% de estos pacientes morirá o tendrá daños cerebrales. Según estudios como el NAP4, los mecanismos más frecuentes que producen eventos adversos son la intubación imposible, la dificultad en la ventilación y la intubación esofágica. Algunos autores determinan que la ventilación/intubación imposible causa 600 muertes al año.

Es difícil determinar la frecuencia de casos de vía aérea difícil, ya que depende de las características del paciente, la experiencia del profesional y su entorno, pero está en torno al 0,8-7% en quirófanos ya programados; en determinadas especialidades este porcentaje se eleva, por ejemplo al 10-15% en el caso de ORL neoplásicas, al 6-11% en emergencias extrahospitalarias y al 18-20% en cuidados intensivos.

En 2011, el NAP 4, que es un estudio prospectivo en el que se recogió todos los sucesos adversos relacionados con el manejo de la vía aérea difícil en Reino Unido durante un año. Determinó, que la incidencia de complicaciones graves fue de 133 por 2,9millones; de estas complicaciones, de las que se asociaron con el manejo de la vía aérea un 1/22.000 tiene complicaciones graves y un 1/180.000 tiene daños cerebrales o muerte. Un 1/50000 necesitaran un abordaje quirúrgico de urgencia y un 1/50000 ingresaran en UCI por las complicaciones de la vía aérea.

También se comparó los dispositivos utilizados, siendo el tubo endotraqueal el que más se relacionaba con complicaciones 83/1000000 y muerte o daño cerebral 9,1/10000000, y la mascarilla facial el que menos se relacionaba con estos procesos.

Índice

1. Resumen y metodología

2. Introducción

2.1. Definiciones
2.2. Dispositivos utilizados
2.3. Examen preoperatorio
- 2.3.1. Evaluación vía aérea
- 2.3.2. Preoxigenación

3. Discusión

3.1 Vía aérea difícil prevista
- 3.1.1 Fármacos utilizados
- 3.1.2 Técnicas de intubación
- 3.1.3 Resumen procedimiento
3.2 Vía aérea difícil no prevista
- 3.2.1 Ventilación con mascara facial e intubación
- 3.2.2 Inserción dispositivo supraglótico
- 3.2.3 Intento final de ventilación con mascarilla facial
- 3.2.4 NINO
- 3.2.5 Modelo Vórtex
3.3 Situaciones especiales
- 3.3.1 Paciente gestante
- 3.3.2 Paciente obeso
- 3.3.3 Paciente traumatizado
- 3.3.4 Paciente pediátrico
3.4 Extubación
3.5 Comparación guías

4. Conclusiones

5. Bibliografía

6. Anexos