Metodología

Para la elaboración de este documento se han revisado los protocolos actualizados de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y el Hospital Clínic de Barcelona.

Para la introducción del tema, hemorragias en la gestación se han revisado principalmente artículos de la base de datos Scielo. Así mismo se ha realizado una búsqueda en esta base de datos para completar la información acerca de la placenta previa.

Para completar la información acerca del desprendimiento prematuro de placenta se ha realizado una búsqueda bibliográfica en PubMed.

La información acerca de la rotura uterina se ha obtenido del protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y de un artículo consultado en la base de datos Scielo.

Introducción

Una hemorragia de la gestación es una pérdida de sangre procedente del útero, que se evidencia a través de la vagina. Las hemorragias de la gestación se clasifican en hemorragias de la primera mitad y de la segunda mitad del embarazo.

Ante una hemorragia de la gestación se debe evaluar la pérdida hemática para valorar la aplicación de medidas de soporte vital y a continuación hacer un diagnóstico diferencial entre las posibles patologías. Debemos saber que no siempre el sangrado es evidente, pudiendo existir hemoperitoneo o hematomas.

Para filiar el origen del sangrado será necesario explorar los genitales para descartar un sangrado de origen vulvar. En caso de encontrar lesión vaginal, en la mayoría de las ocasiones será necesaria la sutura. En cuanto a los sangrados cervicales pueden ser por la ectopia propia del embarazo, cervicitis o con procedencia intrauterina.

En las hemorragias de la primera mitad del embarazo encontramos:

Aborto: La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia considera aborto la expulsión o extracción de su madre de un embrión o de un feto de menos de 500 gramos de peso (aproximadamente 22 semanas completas de embarazo) o de otro producto de gestación de cualquier peso o edad gestacional absolutamente no viable (por ejemplo, huevo no embrionado, mola hidatidiforme, etc), independientemente de si hay o no evidencia de vida o si el aborto fue espontáneo o provocado.

El aborto puede ser precoz, si sucede antes de las 12 semanas completas de gestación. Se considera dentro del aborto precoz al aborto bioquímico o preimplantacional. El aborto tardío es aquel que sucede pasadas las 12 primeras semanas de gestación.

La incidencia del aborto espontáneo es del 10-20% de los embarazos, según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, siendo el 85% de ellos precoces. Se conoce que, si una gestación llega a la semana 7 con una ecografía normal, la probabilidad de aborto espontáneo es inferior al 5%.

Los síntomas generales son sangrado vaginal y dolor hipo gástrico en el contexto de una historia de amenorrea.

Las formas clínicas que encontramos son:

Amenaza de aborto: se presenta como un sangrado vaginal casi siempre indoloro o acompañado de un leve dolor hipo gástrico. El examen clínico evidencia un cérvix cerrado, un tamaño uterino apropiado para la edad gestacional y actividad cardiaca fetal detectable por ecografía o examen Doppler si la gestación es lo suficientemente avanzada.
Aborto en curso: el aborto es inminente, el sangrado y el dolor aumentan y el cérvix se dilata (orificio cervical interno >8 mm). Pueden visualizarse restos ovulares a través del orificio cervical o en vagina si la expulsión ya se ha iniciado.
Aborto incompleto: se trata de la expulsión parcial de los productos de la concepción por lo que el orificio cervical aparece abierto, pudiéndose visualizar tejido gestacional en vagina o asomando por el cérvix, con un tamaño uterino menor que el esperado para la edad gestacional. La línea media uterina será superior o igual a 15 mm.
Aborto completo: se produce la expulsión completa del tejido embrionario. Se manifiesta por la desaparición del dolor y del sangrado activo, un útero de tamaño normal y bien contraído con cérvix cerrado. El grosor de la línea media uterina será inferior a 15 mm.
Aborto retenido: se trata de la retención de la gestación por un periodo prolongado de tiempo. Dentro del aborto retenido se distingue el aborto diferido, si el embrión no tiene latido, y la gestación anembrionada (huevo huero).
Aborto séptico: en este caso se evidencia fiebre, escalofríos, mal estado general, dolor abdominal y sangrado vaginal, con frecuencia de aspecto purulento.
Abortos de repetición: según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia se consideran abortos de repetición si se han producido al menos dos abortos consecutivos o más de dos alternos.
Embarazo ectópico: la gestación extrauterina es aquella que no se localiza a nivel endocavitario. Se produce cuando el ovocito fertilizado se inserta en un lugar distinto a la cavidad uterina, generalmente en la trompa (concretamente en la región ampular). En la actualidad, con la posibilidad de determinar la hormona β-hCG y el control ecográfico, el diagnóstico es temprano. El tratamiento de esta patología dependerá del deseo de la mujer de preservar la fertilidad, siendo el tratamiento conservador el de elección. En caso de inestabilidad hemodinámica por rotura de la trompa el tratamiento será quirúrgico. Los síntomas que se encuentran en el embarazo ectópico son inespecíficos. La mujer suele referir sangrado vaginal y dolor abdominal en el contexto de una amenorrea. En caso de encontrar una gestación ectópica accidentada suele aparecer distensión abdominal, peritonismo, hemoperitoneo o shock hemorrágico. Según el Hospital Clínic de Barcelona los factores de riesgo para el embarazo ectópico son antecedente de gestación ectópica, salpingectomía previa, historia de esterilidad, enfermedad inflamatoria pélvica, gestación con DIU, hábito tabáquico, edad materna avanzada, cirugía abdominal previa, aborto previo y técnicas de reproducción asistida.
Enfermedad trofoblástica gestacional: La enfermedad trofoblástica gestacional conforma un grupo de enfermedades heterogéneas que se derivan de una proliferación trofoblástica anormal de la placenta con potencial para invadir localmente el útero y metastatizar. Se clasifican en: mola hidatiforme (completa y parcial) y neoplasia trofoblástica gestacional (mola invasiva, coriocarcinoma, tumor del lecho placentario y tumor trofoblástico epitelioide). El denominador común de todas ellas es la hipersecreción de β-hCG. Suele ser una enfermedad localizada, que se resuelve con la evacuación uterina, aunque en algunos casos puede ser persistente.

En las hemorragias de la segunda mitad del embarazo, y que se desarrollan en profundidad en este documento, encontramos:

Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Rotura uterina

Índice

METODOLOGÍA

OBJETIVOS

INTRODUCCIÓN

PLACENTA PREVIA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

ROTURA UTERINA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

BIBLIOGRAFÍA