ISBN: 978-84-1142-248-2
© Dina Bazah Akoudad, Nora Oumahmadi Chaluj, Soufiane Naser El Bouazzati, Said Mohamed Mimun
Objetivos
- Este proyecto se hace con el objetivo de adquirir conocimiento y habilidades necesarias para el manejo correcto de la documentación clínica en los hospitales y centros de salud ya sea con los usuarios y los profesionales.
- Definir y diferencias documentación sanitaria de documentación administrativa.
- Conocer los diferentes tipos de documentos que se manejan en el área sanitario.
- Saber clasificar los diferentes documentos e identificar las características principales.
- Comprender la organización administrativa de admisión y documentación clínica en los centros sanitarios.
- Conocer qué es la información sanitaria, y la importancia de implantar un sistema de información sanitaria.
- Identificar los objetivos, contenidos y formatos de la historia clínica.
- Diferenciar las distintas funciones de los archivos de historias clínicas
Información sanitaria
información sanitaria es de vital importancia definir dicho concepto, este término hace referencia a la información recogida que directa o indirectamente permitiendo mejorar el estado de salud, además que influye directamente en las actuaciones de los servicios sanitarios.
La ley define información clínica como “toda información de cualquier forma, clase o tipo, que permita obtener o ampliar información sobre el estado físico y la salud de una persona o sobre cómo puede conservarse, tratarse, mejorarse o restaurarse” (Artículo 3 LBAP). Como vemos, el conocimiento clínico se refiere no solo a enfermedades, sino también a la salud humana. La Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló esta ya clásica e importante definición de salud: «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades».
La información sanitaria tiene un sujeto activo que es su creador y mediador, y un sujeto pasivo que procesa y también recibe. El destinatario puede ser un paciente, una persona que necesita atención sanitaria y que se somete a un tratamiento profesional para mantener o recuperar la salud, o un usuario, una persona que utiliza servicios de educación y promoción de la salud, prevención de enfermedades e información sanitaria.
La información clínica de un ciudadano está relacionada con su vida: comienza a recopilarse desde su nacimiento o incluso antes y termina con su fallecimiento. Así quedará reflejado en su expediente médico, es decir, su historia clínica. Esta recopilación continua de datos es necesaria para garantizar la continuidad del tratamiento.
Los procedimientos sanitarios realizados por los trabajadores sanitarios deben estar debidamente documentados para obtener información clínica. En este sentido, la documentación clínica es cualquier tipo o categoría de soporte que contenga información relacionada con la atención sanitaria. Es importante que las medidas sanitarias queden reflejadas en los documentos clínicos para que quede constancia de lo realizado y haya continuidad en la atención sanitaria.
Las fuentes de información sanitaria son muchas y variadas, pero en su mayoría son proporcionadas por los centros de salud, que están definidos por la ley como un conjunto organizado de profesionales, instalaciones y medios técnicos que realizan actividades y prestan servicios para gestionar la salud de los pacientes y usuarios.
En este sentido, cabe mencionar que nuestro sistema sanitario se organiza en dos niveles asistenciales (art. 56.2 de la Ley 1/1986, de 25 de abril, General de Sanidad): la atención primaria sanitaria que se presta en los centros de salud, donde; a menudo la atención de la salud. Se abordan problemas y se acreditan tareas relacionadas con la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Y la atención especializada, que en su mayoría se realiza en hospitales, donde se tratan problemas de salud más complejos. Todas estas actividades en los centros de salud y hospitales brindan información que debe ser registrada en una historia clínica acumulativa e integrada para el paciente.
Índice
OBJETIVOS
INFORMACIÓN SANITARIA
SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA
PRINCIPALES ELEMENTOS PARA EL DISEÑO DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN
PARTICIPACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA
FASES EN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA
SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIO ESPAÑOL
SERVICIO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
ÁREA DE ADMISIÓN
ÁREA DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
HISTORIAS CLÍNICAS
CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA
FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA
CONFIDENCIALIDAD Y CUSTODIA
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS