Resumen

Introducción:

La anestesia subaracnoidea es una de las más utilizadas en nuestro día a día. Uno de los efectos adversos más comunes y problemáticos es la hipotensión post-punción (HPP). El mecanismo por el que se produce es multifactorial, se ha relacionado con el reflejo de Bezold-Jarisch y activación de vías 5HT. Este papel de las vías serotoninérgicas hace que fármacos como el ondansetrón se hayan propuesto como medida profiláctica. Es un medicamento accesible, de fácil administración, con estudios prometedores que apoyan su eficacia.

Hipótesis y objetivos:

Comparar si la administración de 4mg de ondansetrón previos a punción subaracnoidea previene la HPP.

Material y métodos:

Se propone la realización de un ensayo clínico controlado con pacientes candidatos a anestesia subaracnoidea para distintas intervenciones (Obstetricia, Cirugía general, Urología, Traumatología). Repartimos de forma aleatoria en dos grupos: experimental-ondansetrón (A) y control (B). Antes de la punción se toman las constantes vitales, se administra ondansetrón 4mg al grupo A y los mismos ml de suero fisiológico i.v. al grupo B. Se reevalúan constantes a los 5, 15 y 30 minutos de la punción, anotando también si se han empleado vasoactivos, atropina, carga de volumen o la aparición de efectos adversos.

Resultados: Pendiente de completar estudio.

Conclusiones: Pendiente de completar estudio

** Nota: Tras la presentación al Comité Ético de Investigación no se pudo aprobar para su realización como ensayo clínico al tratarse de una propuesta de uso del medicamento fuera de ficha técnica, considerándolo un proyecto demasiado ambicioso para un TFM (Trabajo Final de Máster). Con el resumen (abstract) ya elaborado, se manda la propuesta en enero de 2020 pero no se obtiene respuesta hasta abril, además de paralización de revisión de peticiones del Comité Ético por la pandemia de COVID-19. Todo esto hace que la temporalidad del Máster sea incompatible con la presentación de resultados y conclusiones en la fecha prevista (mayo-junio de 2020). Dada la situación, con el visto bueno de la Dirección del Máster, se defenderá en junio de 2020 como propuesta de ensayo clínico, sin poder emitir resultados o conclusiones. Aun así, durante varios meses se ha llevado a cabo elaboración de una base de datos de pacientes anonimizada que no puede ser empleada en este TFM por estar pendiente de aprobación del Comité Ético de mi hospital dadas las circunstancias ya indicadas.

Espero que pueda emplearse en trabajos futuros y que, al menos, sean fructíferas todas las horas de trabajo dedicadas.

Introducción

La anestesia raquídea, en especial la subaracnoidea, es una de las técnicas anestésicas más empleadas en nuestro día a día. Presenta una serie de ventajas que la hacen ideal para algunas intervenciones, en especial infraumbilicales, de miembro inferior y obstétricas (en especial cesáreas) pero no está exenta de inconvenientes como la hipotensión postpunción (HPP).

La HPP se ha estudiado desde hace décadas, se postula que está mediada por el bloqueo del sistema nervioso autónomo y la activación del reflejo de Bezold-Harish ( B-J). Este reflejo incluye la activación de centros nerviosos medulares que controlan la respiración, frecuencia cardiaca y tono vasomotor, llevando a cabo su acción mediante eferencias vagales. Implica una triple respuesta: bradicardia, hipotensión y apnea.

Puede desencadenarse por cambios bruscos de temperatura, miedo, compresión brusca de la vena cava, hemorragia y estimulación de barorreceptores. Así pues, si bien la inhibición simpática secundaria al bloqueo anestésico raquídeo produce ya de por sí hipotensión, esta se ve maximizada por el reflejo de B-J.

Se han propuesto varias medidas para paliar esta caída tensional, siendo el tratamiento de elección el empleo de vasoactivos, principalmente efedrina. Sin embargo, en los últimos años se ha postulado que, ya que este reflejo se ha relacionado también con la activación de vías serotoninérgicas ( 5HT), el empleo de un fármaco que inhiba las mismas podría ser un elemento profiláctico.

El ondansetrón (antiserotoninérgico) es un fármaco que empleamos de rutina para la prevención de las náuseas y vómitos (especialmente postoperatorios), aunque se ha probado su eficacia en el alivio de otros efectos secundarios, como el prurito desencadenado por opioides, administrados tanto vía intravenosa o raquídea.

Es por tanto un fármaco con un perfil seguro, con pocos y raros efectos adversos (dolor de cabeza, escalofríos, enrojecimiento de manos, prolongación del intervalo QTc, reacción alérgica).

En los últimos años han aparecido estudios de mayor calidad científica, entre ellos metaanálisis con amplias muestras de pacientes que indican que en el grupo al que se le administró ondansetrón previo a punción subaracnoidea, los casos de hipotensión, bradicardia y uso de vasoactivos se redujeron significativamente. Además, en la revisión hay estudios que indican que, comparado con otras terapias, hay superioridad en el tratamiento de náuseas y vómitos, minimización de dosis de noradrenalina / fenilefrina/ efedrina, menos eventos de hipotensión, cefalea postpunción y prurito por opiáceos.

La última revisión sistemática de la Cochrane Library acerca del tratamiento de HPP, concluyó que no existen suficientes estudios que recomienden fehacientemente otras alternativas al empleo de vasoactivos, siendo imprescindible más investigación acerca del tema. Tras una búsqueda en los registros de ensayos clínicos, se han detectado más de una docena de estudios sobre esta temática. La mayoría de los que cito se han publicado en los últimos 5 años, tratándose de estudios randomizados, aleatorizados y doble ciego. Sin embargo, sigue sin aparecer en ficha técnica el uso del ondansetrón como prevención de la hipotensión post-punción subaracnoidea y no hay en nuestro país ensayos en marcha con la metodología y objetivos que persigue el nuestro.

Dentro de los daños producidos por la HPP destacamos la disminución de perfusión a ciertos órganos, altamente relevante en pacientes frágiles como aquellos de mayor edad, con cardiopatía previa o embarazadas que se someten a cirugía programada/urgente o cesárea. Dada la frecuencia y trascendencia clínica de la HPP creemos que el estudio que planteamos es necesario para su prevención (antes que tratar), evitando los efectos secundarios tanto de la inestabilidad hemodinámica como del empleo de vasoactivos para corregirla.

Índice

1. RESUMEN (español).

1.1. ABSTRACT (english).

2. INTRODUCCIÓN

3. MATERIAL Y MÉTODO

3.1-Criterios de inclusión y exclusión

3.2-Detección de casos y aleatorización

3.3-Grupos de estudio

3.4-Diseño

3.5 Técnica de punción

3.6-Evento de hipotensión y/o bradicardia

3.7-Análisis estadístico

3.8. Aspectos éticos y datos de pacientes

3.9. Material, recursos, financiación

3.10. Temporalidad

4. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

5. APLICACIONES DEL ESTUDIO

6. DISPOSICIONES FINALES

7. AGRADECIMIENTOS

8. REFERENCIAS

9. ANEXOS