¿Por qué traqueostomía percutánea?

La traqueostomía favorece el destete de la ventilación mecánica ya que la cánula ofrece menos resistencia al paso del flujo, además de ser mejor tolerada que el tubo orotraqueal (TOT) haciendo que prescindamos de altos niveles de sedoanalgesia. Facilita el avance en el resto de aspectos de la recuperación del paciente como la nutrición, ganancia de fuerza o fonación y se evita muchas complicaciones a largo plazo derivadas de la colocación prolongada del tubo endotraqueal (estenosis, daño laríngeo, incompetencia glótico-subglótica).

Al precisar menos sedación, el paciente puede colaborar más, gana autonomía al poder hablar, comer y trabajar en el programa de rehabilitación muscular. Se ha visto en algunas series de publicaciones que la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (VM) disminuye dado que el riesgo de microaspiraciones es menor, además el manejo de las secreciones y la fuerza para expectorar es superior. La enfermería puede acceder a la vía aérea con más facilidad para aspirar, limpiar y asegurar la permeabilidad. Todo esto disminuye el tiempo de hospitalización y estancia en las Unidades de Críticos.

En cuanto a la técnica, traqueostomía percutánea ofrece una serie de ventajas frente a la quirúrgica como, por ejemplo:

-Realización en la misma Unidad de Críticos.

Se evita el traslado del paciente, que la mayoría de las veces tiene altos requerimientos de medicación, monitorización o terapias específicas (ECMO, hemofiltro, dispositivos de asistencia ventricular), restringida la movilización (politraumatismo grave) o simplemente se prevé una gran inestabilidad en el traslado y paso a mesa de quirófano.

-Realizada por el propio personal de Cuidados Críticos. Esto refuerza la atención continuada del paciente.

-Los cuidados posteriores de la traqueostomía percutánea son más simples

-Menos tasas de infección peritraqueal.

-Mejor cicatrización.

Indicaciones y contraindicaciones de la traqueostomía

Indicaciones

Sustitución del tubo endotraqueal en caso de ventilación mecánica prolongada.
Fallo en el proceso de destete.
Obstrucción de la vía aérea superior.
Dificultad para el manejo de secreciones
Pacientes con alto riesgo de aspiración (ACV, lesión medular)
Cirugía o traumatismo en región facial/cervical.

Contraindicaciones

Absolutas

Edad inferior a 12 años
Vía aérea emergente con existencia de tumor traqueal
Negativa del paciente/ representante

Relativas

Coagulopatía
Infección activa en la zona
Alteración de las estructuras anatómicas
Radioterapia cervical previa
Quemaduras/cicatrices cervicales amplias
Altos requerimientos de PEEP/ FiO₂
Presión intracraneal elevada

Examen ecográfico e identificación de estructuras

La utilización de ultrasonidos en la traqueostomía percutánea es muy útil ya que, en muchas ocasiones, va a ser difícil identificar las estructuras por palpación. Nos servirá para identificar otros elementos a evitar como vasos sanguíneos o la glándula tiroides. Uno de los cometidos más interesantes es el de realizar mediciones del diámetro interno de la tráquea y la distancia tráquea-piel para elegir con más precisión el tipo y tamaño de la cánula.

El examen se lleva a cabo tanto en plano transversal como longitudinal con una sonda ecográfica de alta frecuencia (5-19 Mhz). Hay que recordar que los cartílagos traqueales son hipoecoicos, al igual que la membrana cricotiroidea. Las cuerdas vocales se ven hiperecogénicas.

Estructuras a identificar

Hueso hioides
Cuerdas vocales
Cartílago tiroides
Cartílago cricoides
Membrana cricotiroidea
Anillos traqueales (espacios 2º y 3º) 7-Estructuras colindantes

1- Hueso hioides

Estructura hiperecoica con halo hipoecoico en forma de U.

2- Cuerdas vocales

Se visualizan como dos bandas hiperecoicas con hipogenicidad en su interior. Adquieren forma redondeada cuando están atravesadas por el TOT.

3,4,5,6 – Cartílagos tiroides y cricoides, membrana cricotiroidea y anillos traqueales

Cartílago tiroides: en el plano transversal se visualiza como una estructura hipoecoica en relación con las cuerdas vocales seguida por una sombra acústica que corresponde a la vía aérea; en el plano sagital se puede valorar el espacio tirohioideo y la sombra acústica del hueso hioides.

Cartílago cricoides: estructura hipoecoica en forma de U invertida; la sombra acústica inmediatamente posterior corresponde a la vía aérea Esta ventana es la más importante para realizar mediciones y elegir el tamaño de la cánula traqueal.

Membrana cricotiroidea: estructura hipoecoica. A este nivel es posible identificar, modo doppler color, los vasos sanguíneos presentes sobre las estructuras laríngeas y traqueales.

Anillos traqueales: En el eje longitudinal se observan como estructuras hipoecoicas en forma semicircular.

Índice

1. ¿POR QUÉ TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA?

2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

3. EXAMEN ECOGRÁFICO

4. TÉCNICA

I. REQUISITOS PREVIOS

II. RECURSOS NECESARIOS

III. PROCEDIMIENTO

IV. ACLARACIONES ACERCA DE LA TÉCNICA

5. COMPLICACIONES

6. ANEXOS

• Anexo 1. Técnica percutánea con dispositivo Ciaglia Blue Rhino

• Anexo 2. Ejemplo de modelo de Consentimiento Informado