Resumen

Las hemorragias traumáticas, y en especial las hemorragias no compresibles poseen una incidencia y mortalidad elevada por su difícil manejo. Con el fin de evitar una pérdida de sangre que ocasione la muerte del paciente a través de la triada letal del trauma, se deben poner en marcha mecanismos para controlar el sangrado. En el caso de las hemorragias no compresibles, sobre las cuales la aplicación de presión directa o torniquete no es efectiva ni posible, tradicionalmente, se realizaba una toracotomía resucitativa. Sin embargo, la complejidad de la técnica y sus complicaciones, motivan la búsqueda de otras técnicas menos invasivas. Así surge el REBOA, un procedimiento endovascular que consiste en la inserción de un catéter a través de arteria femoral, que posee un balón que una vez inflado, ocluye la arteria aorta.

Sin embargo, cabe cuestionarse si REBOA es efectiva o no, así como si sus beneficios superan o no a los riesgos y complicaciones. Por ello se lleva a cabo una revisión bibliográfica de la evidencia en base a la última bibliografía con los objetivos de analizar el uso del REBOA en las hemorragias exanguinantes no compresibles en el contexto de la urgencia y emergencia; determinar la efectividad del REBOA en hemorragias exanguinantes y describir el papel de enfermería en la inserción y mantenimiento de REBOA.

Finalmente se utilizaron 13 artículos para la elaboración del trabajo. Estos se agruparon en las siguientes categorías: REBOA vs no REBOA, REBOA extrahospitalario, REBOA vs toracotomía, REBOA vs torniquete de la unión e implicaciones de enfermería. Tras su análisis, se puede concluir que REBOA en salas de urgencia hospitalaria no fue efectivo para reducir la mortalidad, mientras que a nivel extrahospitalario si mejora las cifras de TAS y la supervivencia. Además, su uso ha aumentado en los últimos años y se relaciona con cifras más elevadas de supervivencia que la toracotomía.

Palabras Clave:

Balón resucitador aórtico endovascular (REBOA), Hemorragia no compresible, shock, hipovolemia, exanguinación.

Introducción

Marco teórico y justificación

Se estima que el traumatismo grave exanguinante es la primera causa de muerte en el ámbito militar, y la segunda en el ámbito civil. La literatura consultada señala que la muerte, tras ser víctima de un fuerte traumatismo, es producida por una hemorragia hasta en un 50% del total de los casos en las primeras 24 horas, y en torno a un 73- 91% dentro de las 6 primeras horas.

Cabe mencionar que un 40% de las muertes producidas por dichos sangrados podrían ser evitables mediante una adecuada actuación ante la hemorragia, lo cual hace que resulte de vital importancia estudiar cómo hacer frente a para evitar no solo la elevada tasa de mortalidad sino también los costes sanitarios que de ello deriva.

Podríamos definir hemorragia critica como aquella pérdida de sangre que supone un riesgo vital para el paciente y entre cuyas características se encuentran: que es debida a una acción traumática, que acarrea una repercusión fisiológica produciendo inestabilidad hemodinámica y que para su solución requiere de maniobras avanzadas como compresión externa o vascular.

Dentro de las hemorragias criticas traumáticas, encontramos una clasificación que las divide en hemorragias compresibles y hemorragias de torso no compresibles. Por un lado, las hemorragias compresibles se definen como aquellos sangrados que habitualmente afectan a extremidades, sobre las cuales se puede aplicar presión o un torniquete para su control. Por otro lado, las hemorragias de torso no compresibles (HTNC) serían aquellos sangrados que afectan a tórax, cavidad abdominal, pelvis o zonas de unión de extremidades como ingles y axila sobre las cuales no es posible aplicar presión para su control, originando una mayor complicación para el cese de dicho sangrado. Por ende, este último tipo de hemorragia, es el que presenta mayor riesgo de mortalidad.

En caso de una hemorragia incontrolada o que no cede, la pérdida de sangre ocasionaría una insuficiente perfusión y oxigenación de los tejidos, lo que es conocido como shock hipovolémico causado por una hemorragia. Esta situación de shock conlleva unas alteraciones hemodinámicas cuya consecuencia final es la coagulopatía inducida por el trauma. Se estima que en torno a un tercio de los pacientes que padecen una hemorragia traumática desarrollan una coagulopatía asociada al traumatismo, que, junto con la acidosis e hipotermia, forman parte de la triada letal del trauma. Todo ello, finalmente desencadenaría el fallecimiento de la persona.

Es evidente, por lo tanto, que, para evitar este catastrófico desenlace, ante un sangrado, se debe llevar a cabo una rápida actuación que, aunque difiera en las hemorragias compresibles y en las no compresibles, se engloban dentro del concepto de reanimación con control de daños (RCD). Esta, se define como el conjunto de maniobras e intervenciones que se llevan a cabo en el paciente traumático grave con riesgo de shock hemorrágico, y que se deben iniciar en el mismo lugar del accidente.

En el caso de las hemorragias de torso no compresibles en las que la aplicación de presión directa o torniquete no es efectiva ni posible, tradicionalmente se realizaba una toracotomía de emergencia o toracotomía resucitativa.

Esta técnica fue descrita por primera vez como la conocemos ahora en 1966 por Beall, con el fin de controlar el sangrado, y fue ganando aún más importancia en la segunda mitad del siglo XX debido al aumento de la violencia. Sin embargo, la toracotomía de emergencia ya había sido descrita antes para otros fines, como en 1896 para la descompresión del taponamiento cardiaco y 1874 para la realización de masaje cardiaco directo. La técnica consiste en realizar una incisión desde esternón hasta axila (anterolateral) a la altura del 5º espacio intercostal preferiblemente. Bien es cierto, que los autores señalan que en caso de emergencia vital y de no encontrar el punto exacto, podría realizarse también en el 4º espacio intercostal. El acceso ha de realizarse siempre por el borde superior de la costilla inferior, con el fin de evitar el daño en el paquete neurovascular. Una vez visualizado el punto sangrante, se procede al clampaje del vaso sangrante, o de la aorta.

Sin embargo, esta técnica no queda libre de complicaciones. Algunos autores señalan que es una técnica altamente invasiva, para la cual es necesario estar muy entrenado y formado. Además, algunos estudios la relacionan con una baja tasa de supervivencia.

Por ello, surge la necesidad de buscar una técnica más segura y más efectiva, que permita obtener mejores resultados. Así, con el avance de la ciencia, la medicina y la investigación, surge el dispositivo REBOA (balón de resucitación aórtico endovascular), como alternativa segura a la toracotomía de urgencia para el control de la hemorragia torácica no compresible.

El balón de resucitación aórtico endovascular o REBOA, consiste en un procedimiento mediante el cual se introduce a través de una punción en la arteria femoral un catéter con un balón endovascular que una vez inflado, ocluye la arteria aorta.

El objetivo del REBOA, es detener el sangrado mediante el inflado del balón. De esa forma, además de disminuir el flujo sanguíneo por debajo del nivel de oclusión, también se consigue aumentar la poscarga y mantener la perfusión en órganos vitales como cerebro y corazón que se encuentran por encima del punto de oclusión, evitando el shock hemorrágico y sus múltiples complicaciones.

Por ello, su principal indicación va a ser ante hemorragias traumáticas de tronco (hemorragias de torso no compresibles HTNC) hasta poder realizar un control definitivo mediante un procedimiento quirúrgico hospitalario. Sin embargo, la literatura consultada también describe contraindicaciones para el uso del REBOA, como puede ser la coexistencia de una enfermedad terminal y múltiples comorbilidades o la presencia de actividad eléctrica sin pulso (AESP) durante 10 minutos o más.

Índice

1. Resumen

2. Introducción

2.1. Marco teórico y justificación
2.2. Objetivos

3. Metodología

4. Discusión

4.1. REBOA en servicio de urgencias hospitalario
4.2. REBOA extrahospitalario
4.3. REBOA vs toracotomía
4.4. REBOA vs torniquete de la unión
4.5. Implicaciones de Enfermería

5. Conclusiones

6. Bibliografía

7. Anexos

7.1. Anexo I: Tablas resumen de resultados
7.2. Anexo II: Árbol categorial